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【聂辉华】关于医疗领域市场失灵问题的几个评论

 

聂辉华(中国人民大学经济学院)

由于全社会普遍存在的“看病贵、看难病”问题,中国的医疗体制改革成为万众瞩目的难题。许多学术研究机构和政府部门为即将进行的医疗体制改革提供了多种解决方案,但是全社会甚至学术界对于一些根本问题并没有达成共识,这恰恰成为各种方案矛盾的焦点。本文试图从理论上阐述对这些根本问题的认识,并希望借此推进相关领域专家的有效对话,进而为改革医疗体制提供理论支持。


本文的基本观点是:第一,医疗领域不是一个全面市场失灵的领域,并且局部的市场失灵并不完全是市场本身的问题;第二,即便面临局部的市场失灵,政府干预也未必就比市场更有效;第三,企业理论并没有证明公立医院就比民营医院更好;第四,我们需要更严谨地理解政府和市场的界限,将理论分析和经验证据相结合,这样才是解决医疗体制改革问题的科学思路。

一、医疗领域是一个全面市场失灵的领域吗?

从理论上讲,在市场经济条件下,绝对不存在一个全面市场失灵的领域。现代经济往往是一种混合经济,有些领域市场占主导作用,有些领域政府占主导作用,有些领域介于两者之间。只要资源是稀缺的,供求就会影响价格,价格就会引导资源配置,市场机制就会发挥作用。市场经济社会不存在不受市场力量影响的空白领域。市场实现资源最优配置的必要条件是完全竞争。但完全竞争只是一种理想状况,因此现实中市场配置资源的结果常常是次优的。如果资源配置偏离了社会最优,那是因为市场不是完全竞争的。导致市场不是完全竞争的原因很多,最主要的原因包括垄断、外部性、公共产品和信息不对称。而这些原因的原因可能来源于政府,也可能来源于市场本身。市场“无形之手”发挥作用的前提是,政府“有形之手”能够为市场提供保障,最重要的是保护产权和促进竞争。因此,如果要讨论市场失灵问题,首先要分析市场在哪些方面失灵,其次要分析市场失灵的原因。


医疗领域是一个非常宽泛的领域,包括药品的生产和销售、医疗服务的供给和社会保障的提供等很多方面。首先我们要问,是不是这些领域的每一个环节都面临市场失灵?例如,医药销售企业出售非处方药是否减少了社会福利?私人诊所提供医疗服务是否减少了社会福利?医疗保健公司提供保健服务是否减少了社会福利?民营医院与公立医院进行竞争是否减少了社会福利?在没有可靠的证据之前,我们没有办法对医疗领域的市场失灵做出价值判断。是否市场失灵不应该是一个笼统的判断,而应该进行定量的分析和比较。

其次,如果医疗领域真的在一些环节存在市场失灵,那么要分析引致市场失灵的原因究竟是什么。例如,老百姓确实感受到医疗服务的价格太高,问题是价格太高是因为医院之间缺乏足够的竞争,还是因为医疗服务供给太少,还是因为药品供应不足,还是因为老百姓的收入不足?如果是医院缺乏竞争,那么究竟是政府的准入管制导致公立医院处于垄断地位,还是因为市场竞争本身导致医院的市场集中度和市场势力达到了垄断的程度?如果是前者,那么政府有责任放松管制,引入竞争;如果是后者,那么政府有责任加强管制,保护竞争。

二、市场失灵时政府可以做得更好吗?

面对市场失灵,人们常常急切地盼望政府干预来解决问题。这种心情可以理解,但是做法却未必科学。市场毕竟是一种基础性的资源配置手段,而政府只是辅助角色。因此,曼昆(Gregory Mankiw)在其畅销教科书《经济学原理》中明确指出,“市场通常(usually)是一种组织经济活动的好方式”,而“政府有时(sometimes)能够改善市场结果”。在市场失灵的地方,政府未必就不会失灵,因为政府和市场一样有种种缺陷,而且缺陷可能更多。否则,为何政府不是配置资源的主要方式呢?没有理由表明,在市场失灵的领域,政府一定做得更好。认为政府干预可以解决市场失灵的理由主要有两个:政府能够代表社会利益,政府能够解决信息不对称问题。很遗憾,这两个理由都很脆弱。


首先,没有证据表明政府一定能够代表社会利益。支持政府干预的观点认为,政府作为公共利益的代表,可以通过管制来解决市场的垄断、外部性和公共产品三个方面的问题。哈佛大学经济学家施莱佛和他的同事(Djankov等,2002,QJE)对1999年全世界85个国家或地区开办新企业的准入管制进行了计量检验,发现管制不仅没有提高产品品质或减少污染等负外部性,相反还增加了腐败程度,并且越是代表选民利益的政府所进行的管制越少。公共选择理论的主要贡献,就是证明了政府也是经济人,也有自己的利益诉求,而且会利用垄断的权力去寻租,因此我们才需要法治和新闻自由。如果我们把公立医院当作政府的化身,我们凭什么相信公立医院没有自己的利益?如果公立医院真的承担了救死扶伤的社会公义,那就不会出现将没钱的病人置之门外的诸多丑闻。


其次,没有证据表明政府一定可以解决信息不对称问题。医疗领域最主要的市场失灵“理由”是因为医生和患者之间存在严重的信息不对称。问题是,为什么政府可以减少这种信息不对称呢?如果政府有办法从技术上减少这种信息不对称,那么就应该直接将这种技术提供给市场。有人认为,公立医院作为非营利组织可以减轻由于信息不对称所带来的契约失灵问题。那么为什么民营医院不可以是非营利组织呢?非营利组织并不是不赚钱,只是赚的钱不能用于剩余分配。既然我们可以允许民办高校作为非营利组织存在,为什么不可以允许民营医院作为非营利组织存在?如果政府可以通过公立医院掌握这种不对称信息,那么当政府不一定能够代表社会利益时,我们凭什么相信政府自己不会利用这种信息优势呢?过去的管制由于没有考虑信息不对称问题而无法解决现实问题,新管制经济学虽然考虑了信息不对称问题,但是仍然存在两个难题:第一,政府解决信息不对称问题通常需要付出信息租金,因此得到的结果是次优的;第二,如果政府有自己的私利,那么连次优结果都难以实现。

三、企业理论证明公立医院就能解决问题吗?

我们已经从一般理论的角度阐述了市场失灵未必政府不会失灵。但是我们注意到,一些人认为从企业理论的角度可以证明公立医院能够解决医疗领域的失灵问题。我们对此观点不敢苟同,这里不妨具体评论一下。认为公立医院能够解决市场失灵问题的主要理论依据是:政府从产品市场进入要素市场能够降低交易费用;政府资金可作为投入性支出;政府应该在医疗领域拥有剩余控制权和剩余索取权。


根据交易费用经济学,中心签约人作为剩余索取者直接和要素所有者签订契约可以减少产品市场上的各种交易费用,包括信息搜寻、讨价还价和事后监督的费用,但会增加内部的代理费用。当节约的交易费用高于增加的代理费用时,企业就作为一种要素契约替代了市场上的产品契约,即企业通过“制造”(make)取代了“购买”(buy),或者企业代替了市场。这个理论解释了在一些条件下企业提供医疗服务胜过市场提供医疗服务,但是并没有证明公立企业就优于私营企业,这是两个完全不同的问题。事实上,根据威廉姆森(1991)的“分立的结构选择分析法”,公立医院作为一种政府组织会产生最高的官僚成本和最低的激励强度,这与市场是完全相反的。事实上,如果医疗服务的某些环节是频繁交易的,没有高度的资产专用性和不确定性,那么市场提供这类服务应该是更好的。在一般意义上,市场提供医疗服务优于民营企业提供,民营企业提供又优于公立医院提供。公立医院提供医疗服务在某些条件下也可能是最优的,但是必须是指那些契约高度不完全、敲竹杠风险太大、协调成本很高并且政府经营成本更低的少数环节。


一些基础性领域可能没有市场资金愿意注入,因为风险大、回报慢或者产品具有外部性。但医疗领域肯定不是完全符合这些条件,还是要看在什么环节。对于医院而言,因为利润回报实际上非常高,所以市场完全有激励提供。至于初始资金问题,伴随中国资本市场的迅速发展,应该不是主要的问题。现在的问题不是缺钱,而是缺少合适的投资项目,是中国人的投资渠道太狭隘了。医疗领域一些环节的确存在外部性,特别是医疗技术和产品的研发方面,这些政府应该予以资助。资助的方式可以设立完全公立的研究院,也可以通过资助企业研发的方式,还可以与企业合作成立医疗研究机构。


至于剩余索取权和剩余控制权的配置问题,与医院应该公立还是私立也没有必然关系。从剩余索取权的角度讲,如果政府不能有效地解决市场失灵问题,不能解决自身的腐败问题,不能解决信息不对称问题,那么就没有充分的理由非要由政府来拥有剩余索取权。中国政府财力强大,医疗服务也不是一个高度政治敏感性的领域,因此政府完全没有必要通过办公立医院来筹集资金和实现政治控制。医疗领域不同于解放初期的重工业,也不是保密的国防工业,没有必要在改革开放三十年之后还保持完全的控制。放手让市场发展,在发展过程中逐步通过立法规范,这与实现国家发展战略并不矛盾,恰恰是“摸着石头过河”的改革经验的借鉴。如果医疗服务领域的某些环节不存在契约不完全问题,那么讨论政府是否应该拥有剩余控制权就是一个伪问题。如果存在契约失灵问题,剩余控制权也应该配置给对投资重要的一样或者对维持交易关系重要的一方。一般而言,政府是否应该拥有公共服务的剩余控制权应该取决于成本和质量的权衡取舍。当降低成本更重要时,应该由私人拥有剩余控制权;反之,当保证质量更重要时,政府拥有剩余控制权更好。显然,医疗服务的不同环节具有不同的性质。事实上,产权理论的创始人、哈佛大学经济学教授Hart等(1997)在一篇讨论政府最优范围的论文中,解释了为什么美国的很多监狱是私有的而不是公有的。这正是对那些选择性地利用企业理论来为公立医院辩护行为的高度讽刺。

四、政府和市场的边界在哪里?

既然市场会失灵,政府也会失灵,那么究竟什么时候市场占主导,什么时候政府占主导?从逻辑上讲,首先应该让市场发挥作用;如果市场失灵,那么要判断政府是否会失灵;如果政府和市场都失灵,那么要看哪种失灵的危害更小。概言之,当且仅当政府能够比市场做得好时,或者做得不比市场更坏时,我们才应该让政府替代市场。违背这些原则,就意味着我们违背了市场经济的基本原则。


那么如何判断医疗领域的市场失灵和政府失灵呢?这需要大样本的经验检验。英国的医院以公立为主,美国的医院则以私立为主,但是英美都是发达的市场经济国家。这就说明不存在一个普遍的模式,我们应该仔细考察不同模式所依赖的现实基础,而不是根据自己的部门利益或者集团利益选择对自己有利的方案。当务之急不是让市场替代政府或是让政府替代市场,也不是在民意压力下仓促出台一个大一统的改革方案,而是放开竞争,先让市场去探索,在改革中总结经验。对于学者而言,在医疗体制改革问题上,既没有一个严谨的关于市场和政府分界的理论框架,又缺乏对市场和政府运作的经验考察,实在是一件令人遗憾的事情。


本文修改后发表于《中国医药报》2009年6月18日,发表时题为《定量分析、理性判断——对医疗领域市场失灵问题的探讨》


 
 
 
 

 


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